STJ: Unimed deve pagar prótese de platina a paciente mesmo sem previsão contratual

STJ - 22/2/2011

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. pague pelas próteses de platina colocadas por um segurado, mesmo havendo no contrato previsão expressa de que o plano de saúde não cobria o fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza.

Cláusula limitativa de fornecimento de prótese: embora seja válida, pois a amplitude do serviço prestado pelo plano de saúde está condicionada à contraprestação financeira que o contratante se propõe a pagar,  as limitações contratuais impostas por uma contratação menos ampla não podem impedir o cumprimento de outros procedimentos contratados.

Entenda o que significa isso:

 Se a Unimed tem a obrigação de pagar uma cirurgia e o sucesso desse procedimento depende     essencialmente da colocação de uma prótese, então a Unimed tem que ser responsável também pela prótese  pois caso contrário, estará negando ao segurando o direito de usufruirdo serviço contratato.

  Em suma: se o segurado tem direito a fazer uma cirurgia pelo plano, mas o plano não cobre a prótese objeto da cirurgia, então, por via obliqua, o plano está se eximindo de cumprir com as obrigações contratadas. O segurando estará pagando (cumprindo sua parte no contato) mas não estará recebendo a devida contraprestação do plano.  
 Se ele não pode comprar a protese (que é oobjeto da cicurgia) tal fato estará impossibilitando o sucesso do procedimento coberto pelo plano de saúde.

Conclusão: Por esse motivo o STJ repudiou a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada.

O caso:

O segurado sofreu um acidente e, devido a fraturas,  precisou de cirurgia para colocar prótese de platina na perna direita. A cláusula limitativa constante no contrato - que foi assinado antes da Lei 9.656/98 - limitava a obrigação da Unimed a pagar apenas cirurgia, sem a prótese.

O relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, entendeu que o fornecimento da prótese era essencial para o sucesso do procedimento coberto pelo plano de saúde. Por esse motivo o STJ repudiou a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada.

• Fere o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a exigência do comportamento pautado pela boa-fé objetiva, por conferir ao hipossuficiente desvantagem desproporcional.

• a cláusula limitativa escamoteia seu alcance, que na prática se torna bem maior do que inicialmente imaginado pelo segurado, apanhando inclusive os procedimentos cobertos pelo plano ou seguro.

STJ já aplicava as regras do CDC nos contratos de plano de saúde antes mesmo da vigência da Lei n. 9.656/98.

Coordenadoria de Editoria e Imprensa

fonte:www.jurisway.org.br.

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